The Andersen model answers a question that looks simple and is not. Two people carry the same disease and only one of them arrives at a clinic. The model sorts every explanation of that difference into three blocks: what the person brought with them before falling ill, what means were available to act on the illness, and how ill they were or believed themselves to be.
Those blocks are predisposing characteristics, enabling resources and need. Their ordering is deliberate. Predisposing factors exist before any episode of illness and are largely outside policy reach. Enabling factors are the means, and they are precisely what a health system and an insurance arrangement can change. Need is the most proximate cause of use and the one everyone agrees should drive it.
That last sentence is where the model stops being descriptive. Andersen turned the three blocks into a normative test: a system is equitable when need and demographic factors account for most of the variation in use, and inequitable when enabling resources such as income, insurance and travel distance account for it instead. The test is stated in the model's own terms and can be estimated from a household survey, which is why the framework has outlived every rival of its generation.
The model also separates potential from realized access. Having a regular source of care, coverage and a facility within reach is potential access. An actual visit is realized access. The two are different dependent variables, they respond to different determinants, and conflating them is the fastest way to produce an uninterpretable result.
يجيب نموذج أندرسن عن سؤالٍ يبدو بسيطًا وليس كذلك. شخصان بهما المرضُ نفسه ولا يصل إلى العيادة إلا أحدُهما. والنموذجُ يفرز كلَّ تفسيرٍ لهذا الفرق في ثلاث كتل: ما حمله الشخص معه قبل أن يمرض، وما توفّر من وسائلَ للتصرّف في المرض، ومقدارُ مرضه أو مقدارُ ما يظنّه من مرضه.
وهذه الكتل هي الخصائصُ المهيّئة والمواردُ المُمكِّنة والحاجة. وترتيبُها مقصود. فالعواملُ المهيّئة قائمةٌ قبل أيّ نوبة مرض وهي في الأغلب خارج متناول السياسات. والعواملُ المُمكِّنة هي الوسائل، وهي بعينها ما يستطيع النظامُ الصحي وترتيبُ التأمين تغييرَه. والحاجةُ أقربُ أسباب الاستفادة، وهي التي يتّفق الجميع على أنها ينبغي أن تقودها.
وعند هذه الجملة الأخيرة يكفّ النموذج عن كونه وصفيًّا. فقد حوّل أندرسن الكتل الثلاث إلى محكٍّ معياري: النظامُ عادلٌ حين تفسّر الحاجةُ والعواملُ الديموغرافية معظم التباين في الاستفادة، وغيرُ عادلٍ حين تفسّره بدلًا منها المواردُ المُمكِّنة كالدخل والتأمين ومسافة السفر. والمحكُّ مصوغٌ بمفردات النموذج نفسه ويمكن تقديرُه من مسحٍ أُسَري، ولهذا عُمِّر الإطارُ بعد كل منافسٍ من جيله.
ويفصل النموذج كذلك الوصولَ المحتمَل عن الوصول المتحقّق. فوجودُ مصدر رعايةٍ منتظم وتغطيةٍ ومنشأةٍ في المتناول وصولٌ محتمَل. والزيارةُ الفعلية وصولٌ متحقّق. وهما متغيّران تابعان مختلفان، يستجيبان لمحدّداتٍ مختلفة، والخلطُ بينهما أسرعُ طريقٍ إلى نتيجةٍ لا تُفسَّر.
Andersen, 1968. The original behavioral model, written for a research series rather than a journal. Its unit of analysis was the family, not the individual, because the decision to seek care for a child or an elderly relative is made by a household. The three blocks appear here in essentially their final form.
Andersen and Newman, 1973. Societal and individual determinants are separated, and the model gains a layer above the household: technology and social norms act on the health services system, which acts on individual use. The layer was largely ignored for two decades and then returned as the contextual level.
Aday and Andersen, 1974. The access framework. Health policy shapes the characteristics of the delivery system and of the population at risk, which produce utilisation and consumer satisfaction. This is the paper that introduces potential and realized access as distinct objects, and it is more useful for policy work than the utilisation model on its own.
Andersen, 1995. The revision that most citations point to. It adds the health care system and the external environment as explicit determinants, widens the dependent variable from use of services to health behaviour including personal health practices, adds outcomes as perceived health status, evaluated health status and consumer satisfaction, and draws feedback loops from outcomes back to the determinants. It also restates the equity criterion in its sharpest form.
Andersen and Davidson, 2001 onward. The contextual and individual levels are formalised, so that predisposing, enabling and need each appear twice, once as a property of the community or system and once as a property of the person. This is the version most suited to multilevel estimation, and it is the version least often actually used.
Babitsch, Gohl and von Lengerke, 2012. A systematic review of studies applying the model over more than a decade. Its finding is the standing critique: the same variable is assigned to different blocks in different studies, most applications use a subset of constructs chosen by data availability, and the model functions in practice as a variable checklist rather than as a theory that constrains anything.
Levesque, Harris and Russell, 2013. The most serious modern rival. Access is recast as an interaction between five features of services, approachability, acceptability, availability, affordability and appropriateness, and five corresponding abilities of the person. It keeps Andersen's insight that access is relational and abandons the block structure that Andersen made famous.
أندرسن، ١٩٦٨. النموذجُ السلوكي الأصلي، كُتب لسلسلةٍ بحثية لا لدورية. وكانت وحدةُ التحليل فيه الأسرةَ لا الفرد، لأن قرار طلب الرعاية لطفلٍ أو لمُسِنٍّ يتّخذه بيت. والكتلُ الثلاث تظهر هنا في صورتها النهائية تقريبًا.
أندرسن ونيومان، ١٩٧٣. فُصلت المحدّدات المجتمعية عن الفردية، وكسب النموذجُ طبقةً فوق البيت: التقنيةُ والأعرافُ الاجتماعية تؤثّران في نَسق الخدمات الصحية، وهو يؤثّر في استفادة الأفراد. وأُهملت الطبقةُ عقدين ثم عادت باسم المستوى السياقي.
أداي وأندرسن، ١٩٧٤. إطارُ الوصول. تشكّل السياسةُ الصحية خصائصَ نَسق التقديم وخصائصَ السكان المعرَّضين، وينتج عنهما الاستفادةُ ورضا المستفيد. وهذه هي الورقة التي أدخلت الوصولَ المحتمَل والوصولَ المتحقّق شيئين متمايزين، وهي أنفعُ لعمل السياسات من نموذج الاستفادة وحده.
أندرسن، ١٩٩٥. المراجعةُ التي تشير إليها أكثرُ الاستشهادات. أضافت نَسق الرعاية الصحية والبيئة الخارجية محدّدَين صريحين، ووسّعت المتغيّر التابع من استعمال الخدمات إلى السلوك الصحي شاملًا الممارساتِ الصحية الشخصية، وأضافت المخرجات بوصفها الحالةَ الصحية المدرَكة والحالةَ الصحية المقوَّمة ورضا المستفيد، ورسمت حلقاتِ تغذيةٍ راجعة من المخرجات إلى المحدّدات. وأعادت كذلك صوغ محكّ العدالة في أحدّ صوره.
أندرسن وديفدسون، ٢٠٠١ وما بعدها. أُضفيت الصفةُ الرسمية على المستويين السياقي والفردي، فصار كلٌّ من المهيّئ والمُمكِّن والحاجة يظهر مرّتين: مرّةً خاصّيةً للمجتمع أو النَّسق، ومرّةً خاصّيةً للشخص. وهذه أنسبُ الصور للتقدير متعدّد المستويات، وهي أقلُّها استعمالًا فعليًّا.
بابيتش وغول وفون لِنغِركه، ٢٠١٢. مراجعةٌ منهجية لدراساتٍ طبّقت النموذج على مدى يزيد على عقد. ونتيجتُها هي النقد القائم: المتغيّرُ الواحد يُسنَد إلى كتلٍ مختلفة في دراساتٍ مختلفة، وأكثرُ التطبيقات يستعمل مجموعةً جزئية من المفاهيم تختارها إتاحةُ البيانات، والنموذجُ يعمل عمليًّا قائمةَ متغيّراتٍ لا نظريةً تقيّد شيئًا.
ليفيسك وهاريس وراسل، ٢٠١٣. أجدُّ منافسٍ حديث. يُعاد صوغ الوصول تفاعلًا بين خمس سماتٍ للخدمات: إمكانيةُ البلوغ والمقبولية والتوفّر والقدرةُ على التحمّل والملاءمة، وخمسِ قدراتٍ مقابلة لدى الشخص. يبقي على بصيرة أندرسن في أن الوصول علائقيّ، ويطرح بِنية الكتل التي اشتهر بها أندرسن.
| Block | Individual level | Contextual level | Role in the model |
|---|---|---|---|
| Predisposing | Age, sex, marital status, education, occupation, ethnicity, language, religion, household composition, health beliefs and attitudes toward care | Community demographic composition, prevailing norms about illness and about seeking care | Present before the illness episode. Largely not manipulable by policy. Demographic subcomponents are treated as legitimate sources of variation in use; social structure subcomponents are not |
| Enabling | Income, wealth, insurance coverage, having a regular source of care, travel time, waiting time, transport, employment status, ability to take leave | Supply of facilities and personnel per capita, financing arrangements, referral rules, opening hours, distribution of language-concordant staff | The means to act on need. Directly manipulable. Their weight in explaining use is the model's measure of inequity |
| Need | Perceived need: self-rated health, symptom burden, worry, pain, functional limitation. Evaluated need: diagnoses, severity scores, clinical assessment | Community morbidity and mortality rates, epidemic conditions, environmental exposure | The most proximate determinant. Its weight in explaining use is the model's measure of equity |
Potential and realized access are separate dependent variables. Potential access is the stock of enabling resources a person holds: coverage, a usual provider, a facility within reach. Realized access is the flow: a contact that actually occurred. Improving potential access changes realized access only where need also exists, which is why coverage expansions raise use in some groups and not others, and why a study that measures only one of the two cannot say which mechanism moved.
The blocks differ by type of care, and this is the model's most reliable empirical regularity. For acute and hospital care, need dominates and enabling factors add little. For preventive, dental, elective and mental health services, enabling factors carry far more weight. Any application that pools all service types into a single utilisation count has averaged over that difference and will find the model weak.
| الكتلة | المستوى الفردي | المستوى السياقي | الدور في النموذج |
|---|---|---|---|
| المهيّئة | العمر والجنس والحالة الزوجية والتعليم والمهنة والأصل واللغة والدين وتركيبُ الأسرة والمعتقداتُ الصحية والمواقفُ من الرعاية | التركيبُ الديموغرافي للمجتمع، والأعرافُ السائدة عن المرض وعن طلب الرعاية | قائمةٌ قبل نوبة المرض. غيرُ قابلةٍ للتغيير بالسياسات في الغالب. وتُعامَل مكوّناتُها الديموغرافية مصدرًا مشروعًا لتباين الاستفادة، ولا تُعامَل مكوّناتُ البِنية الاجتماعية كذلك |
| المُمكِّنة | الدخل والثروة والتغطية التأمينية ووجودُ مصدر رعايةٍ منتظم وزمنُ السفر وزمنُ الانتظار والنقلُ وحالةُ العمل والقدرةُ على أخذ إجازة | عرضُ المرافق والكوادر لكل فرد، وترتيباتُ التمويل، وقواعدُ الإحالة، وساعاتُ العمل، وتوزيعُ الكوادر الموافقة في اللغة | وسيلةُ التصرّف في الحاجة. قابلةٌ للتغيير مباشرةً. ووزنُها في تفسير الاستفادة هو مقياسُ النموذج لعدم العدالة |
| الحاجة | الحاجةُ المدرَكة: الصحةُ المقيَّمة ذاتيًّا وعبءُ الأعراض والقلقُ والألمُ والقصورُ الوظيفي. والحاجةُ المقوَّمة: التشخيصاتُ ودرجاتُ الشدّة والتقييمُ السريري | معدّلاتُ المرض والوفاة في المجتمع، والأحوالُ الوبائية، والتعرّضُ البيئي | أقربُ المحدّدات. ووزنُها في تفسير الاستفادة هو مقياسُ النموذج للعدالة |
والوصول المحتمَل والوصول المتحقّق متغيّران تابعان منفصلان. فالوصولُ المحتمَل رصيدُ ما يملكه الشخص من موارد مُمكِّنة: تغطيةٌ ومقدّمٌ معتاد ومنشأةٌ في المتناول. والوصولُ المتحقّق تدفّق: تماسٌّ وقع فعلًا. وتحسينُ المحتمَل لا يغيّر المتحقّق إلا حيث توجد حاجةٌ كذلك، ولهذا ترفع توسعاتُ التغطية الاستفادةَ في فئاتٍ دون أخرى، ولهذا لا تستطيع دراسةٌ تقيس أحدهما فقط أن تقول أيَّ آليةٍ تحرّكت.
وتختلف الكتل باختلاف نوع الرعاية، وهذه أثبتُ انتظامٍ تجريبي في النموذج. ففي الرعاية الحادّة والمستشفوية تغلب الحاجةُ ولا تضيف العواملُ المُمكِّنة كثيرًا. وفي الخدمات الوقائية وطبّ الأسنان والاختيارية والصحة النفسية تحمل العواملُ المُمكِّنة وزنًا أكبر بكثير. وكلُّ تطبيقٍ يجمع أنواع الخدمات كلَّها في عدّ استفادةٍ واحد قد أخذ متوسّط ذلك الفرق وسيجد النموذج ضعيفًا.
Designs that work. A household survey with the three blocks entered hierarchically, predisposing first, then enabling, then need, reporting the increment in explained variation at each step, because the increments are the substantive result and the individual coefficients usually are not. A two-part model separating any contact from volume of contact, since enabling factors dominate the first part and need dominates the second. Multilevel models when contextual determinants are the point, with people nested in catchment areas. Decomposition of a concentration index to attribute income-related inequality in use to specific determinants.
Designs that fail. Entering every available variable into one flat regression and labelling the blocks afterwards. Treating insurance as an exogenous enabling factor when people select into coverage. Using the model to judge whether care was appropriate, which it cannot do. And drawing equity conclusions without measuring need well, since an unmeasured need difference will load onto whichever enabling variable correlates with it.
Angles that this setting makes distinctive.
التصاميم التي تنجح. مسحٌ أُسَري تُدخَل فيه الكتلُ الثلاث تدرّجًا: المهيّئةُ أولًا ثم المُمكِّنة ثم الحاجة، ويُبلَّغ مقدارُ الزيادة في التباين المفسَّر عند كل خطوة، لأن الزياداتِ هي النتيجةُ الجوهرية ولأن المعاملات المفردة ليست كذلك غالبًا. ونموذجٌ من جزأين يفصل وقوعَ التماسّ عن حجمه، إذ تغلب العواملُ المُمكِّنة على الجزء الأول وتغلب الحاجةُ على الثاني. ونماذجُ متعدّدة المستويات حين تكون المحدّداتُ السياقية هي المقصود، بتعشيش الأفراد في نطاقات تغطية. وتحليلُ مؤشّر التركّز لنسبة التفاوت المرتبط بالدخل في الاستفادة إلى محدّداتٍ بعينها.
التصاميم التي تفشل. إدخالُ كل متغيّرٍ متاح في انحدارٍ مسطّحٍ واحد ثم وسمُ الكتل بعد ذلك. ومعاملةُ التأمين عاملًا مُمكِّنًا خارجيًّا مع أن الناس يفرزون أنفسهم في التغطية. واستعمالُ النموذج للحكم على ملاءمة الرعاية، وهو ما لا يستطيعه. واستخلاصُ نتائجَ في العدالة من غير قياسٍ جيّدٍ للحاجة، إذ يحمّل فرقُ حاجةٍ غيرُ مقيس نفسَه على أيّ متغيّرٍ مُمكِّنٍ يقترن به.
زوايا يجعلها هذا السياق مميَّزة.
Need is the weakest measurement in the model and it carries the most weight. Perceived need is self-reported, and self-rated health is itself shaped by education, language, culture and prior contact with services, which are the predisposing factors the model treats as a separate block. Evaluated need requires a clinical assessment, which requires having already arrived, so it is endogenous to the outcome. Every equity conclusion the model produces is only as good as the need adjustment underneath it, and the need adjustment is always partly contaminated.
It is used as a variable checklist rather than as a theory. Reviews of applied work find the same construct assigned to different blocks across studies, subsets of constructs selected by whatever the dataset happens to contain, and almost no instances of a prediction that the model could have failed. A framework that accepts any variable in any block constrains nothing, and results across studies are then not comparable even in principle.
It predicts use, not appropriateness of use. The model treats a visit as a visit. It cannot distinguish a necessary admission from an avoidable one, or timely care from care that arrived too late to help. A group with high measured use may be over-served, under-served at the right moment, or both, and the framework has no vocabulary for the difference. Pairing it with a quality model is not optional.
The feedback loops added in 1995 are almost never estimated. Outcomes are drawn as feeding back into predisposing factors and need, which would require panel data and a dynamic specification. The overwhelming majority of applications are cross-sectional, so the model is drawn as dynamic and tested as static.
Block membership is unstable at the boundaries. Insurance is enabling, but choosing a plan is predisposing behaviour. Education is predisposing, but it proxies income. Having a regular source of care is enabling, but it is also a consequence of prior use. These are not pedantic objections; they determine which block absorbs the variation and therefore whether a system is declared equitable.
Explanatory power is modest and rarely reported honestly. Applications commonly explain a small share of the variation in use, with need doing most of that work. This is worth stating plainly, because a framework that organises determinants well can still leave most of the behaviour unexplained.
الحاجة أضعفُ قياسٍ في النموذج وهي تحمل أثقل وزن. فالحاجةُ المدرَكة مبلَّغةٌ ذاتيًّا، والصحةُ المقيَّمة ذاتيًّا يشكّلها التعليمُ واللغةُ والثقافةُ والتماسُّ السابق مع الخدمات، وهذه هي العواملُ المهيّئة التي يعاملها النموذج كتلةً منفصلة. والحاجةُ المقوَّمة تقتضي تقييمًا سريريًّا، والتقييمُ يقتضي وصولًا سابقًا، فهي داخليةٌ بالنسبة إلى المتغيّر التابع. وكلُّ نتيجةٍ في العدالة يُنتجها النموذج لا تجاوز في جودتها تعديلَ الحاجة تحتها، وتعديلُ الحاجة ملوَّثٌ جزئيًّا دائمًا.
ويُستعمل قائمةَ متغيّراتٍ لا نظرية. فمراجعاتُ العمل التطبيقي تجد المفهوم الواحد مسنَدًا إلى كتلٍ مختلفة بين الدراسات، ومجموعاتٍ جزئية من المفاهيم تختارها محتوياتُ قاعدة البيانات، ولا تكاد تجد حالةً واحدة كان في وسع النموذج أن يخفق فيها. وإطارٌ يقبل أيّ متغيّرٍ في أيّ كتلة لا يقيّد شيئًا، والنتائجُ بين الدراسات حينئذٍ غيرُ قابلة للمقارنة حتى من حيث المبدأ.
وهو يتنبّأ بالاستفادة لا بملاءمتها. فالنموذج يعامل الزيارة زيارة. ولا يميّز إدخالًا ضروريًّا من إدخالٍ كان يمكن تجنّبه، ولا رعايةً في وقتها من رعايةٍ جاءت متأخّرةً عن النفع. وفئةٌ مرتفعةُ الاستفادة المقيسة قد تكون مفرطةَ الخدمة، أو ناقصتَها في اللحظة الصحيحة، أو الأمرين، وليس في الإطار مفرداتٌ لهذا الفرق. وقرنُه بنموذجٍ للجودة ليس اختياريًّا.
وحلقاتُ التغذية الراجعة المضافة في ١٩٩٥ لا تكاد تُقدَّر. فالمخرجات مرسومةٌ راجعةً إلى العوامل المهيّئة وإلى الحاجة، وذلك يقتضي بياناتٍ طولية وتوصيفًا ديناميكيًّا. والغالبيةُ الساحقة من التطبيقات مقطعية، فالنموذجُ يُرسم ديناميكيًّا ويُختبر ساكنًا.
وانتماءُ المتغيّرات إلى الكتل غير مستقرٍّ عند التخوم. فالتأمين مُمكِّن، واختيارُ الوثيقة سلوكٌ مهيّئ. والتعليم مهيّئ، وهو بديلٌ عن الدخل. ووجودُ مصدر رعايةٍ منتظم مُمكِّن، وهو كذلك نتيجةٌ لاستفادةٍ سابقة. وليست هذه اعتراضاتٍ لفظية؛ فهي تحدّد أيَّ كتلةٍ تمتصّ التباين، ومن ثمّ هل يُحكَم على النظام بالعدالة.
والقدرةُ التفسيرية متواضعة وقلّما تُبلَّغ بأمانة. فالتطبيقات تفسّر عادةً حصّةً صغيرة من تباين الاستفادة، وتقوم الحاجةُ بأكثر ذلك العمل. ويجدر قولُ هذا صراحةً، لأن إطارًا يحسن تنظيم المحدّدات قد يترك مع ذلك أكثر السلوك بلا تفسير.